Handler din virksomhed med hospitaler eller andre aktører i det amerikanske sundhedsvæsen? Denne artikel tager udgangspunkt i den amerikanske sundhedssektor og er relevant for virksomheder, der leverer til eller samarbejder med kunder i USA.
Hvert afregningskrav, en sundhedsudbyder indsender, hver medarbejder, en betaler tilmelder, og hver betaling, en sundhedsforsikring sender tilbage, overføres som strukturerede elektroniske data. I USA er mange af disse administrative transaktioner underlagt HIPAA-standarder, når de udføres elektronisk. For omfattede transaktioner fastlægger HIPAA de påkrævede formater. Hvis du står for drift eller IT hos en udbyder, en betaler eller en organisation, der handler med dem, er spørgsmålet, om dine elektroniske transaktioner opfylder de gældende HIPAA-standarder.
Denne guide gennemgår, hvad EDI i sundhedssektoren betyder under HIPAA, og de tre transaktionssæt, der står for størstedelen af trafikken: 837, 834 og 835. Hvis du er ny inden for det grundlæggende, så start med vores begynderguide til EDI først.
Hvad er EDI i sundhedssektoren?
EDI i sundhedssektoren er den elektroniske udveksling af standardiserede administrative og økonomiske dokumenter mellem udbydere, sundhedsforsikringer, arbejdsgivere og clearinghouses. I stedet for papirformularer, fax eller uploads via portaler sender ét system en struktureret fil, som det modtagende system kan behandle automatisk, hvilket mindsker behovet for manuel genindtastning.
Det er den generelle definition af elektronisk dataudveksling i sundhedssektoren. Den HIPAA-specifikke definition er snævrere og vigtigere: For et defineret sæt transaktioner, der udføres elektronisk, skal omfattede enheder bruge de vedtagne standarder, og formatet er ikke op til dem selv. Hver transaktion følger en specifik X12-standard med faste segmenter, definerede dataelementer og strenge regler for, hvad der skal være til stede.
Derfor adskiller EDI i sundhedssektoren sig fra den udveksling af indkøbsordrer og fakturaer, som de fleste forestiller sig. En detailhandler kan forhandle sit format med en leverandør. En udbyder kan ikke forhandle formatet på et afregningskrav med en betaler. Standarden er fastsat ved lov.
Sådan regulerer HIPAA EDI-transaktioner
HIPAA er bedst kendt for databeskyttelse, men det er bestemmelserne om administrativ forenkling (Administrative Simplification), der skabte EDI-kravet. Kongressen pålagde det amerikanske sundhedsministerium (Department of Health and Human Services) at standardisere, hvordan branchen udveksler administrative data, med det formål at reducere omkostningerne og fejlene ved papirbaserede processer. Transaktionerne 837, 834 og 835, som gennemgås her, bruger de HIPAA-vedtagne ASC X12N version 5010-standarder.
Reglerne gælder for “omfattede enheder” (covered entities): sundhedsforsikringer, clearinghouses i sundhedssektoren og sundhedsudbydere, der overfører bestemte oplysninger elektronisk. Omfattede enheder, der udfører disse transaktioner elektronisk, skal bruge de vedtagne standarder. Forretningspartnere (business associates), der håndterer transaktionerne på deres vegne, skal opfylde de gældende kontraktlige krav og HIPAA-krav.
Konsekvenserne er helt praktiske. Et afregningskrav, der ikke overholder standarden, kan blive afvist, før det overhovedet når til sagsbehandling. En tilmeldingsfil med forkert struktur kan efterlade medlemmer uden dækning den første i måneden. Og fordi HIPAA-transaktioner er regulerede, er et mønster af manglende overholdelse en reel risiko – ikke blot en ulempe.
De vedtagne transaktioner rækker ud over de tre, der gennemgås nedenfor. De omfatter også forespørgsler og svar om berettigelse (270/271), status på afregningskrav (276/277) samt anmodninger om henvisning og forhåndsgodkendelse (278). De tre sæt nedenfor er blandt de mest anvendte transaktioner i sundhedssektoren.
EDI 837: Afregningskrav i sundhedssektoren
EDI 837 er det elektroniske afregningskrav. En udbyder sender den til en betaler eller til et clearinghouse, der videresender den, for at anmode om betaling for leverede ydelser.
Hvad den indeholder: identifikation af patient og forsikringstager, oplysninger om udbyderen, diagnose- og procedurekoder, behandlingsdatoer og fakturerede beløb. Den giver det fulde billede, som betaleren har brug for til at behandle kravet.
Hvem sender og modtager den: udbydere (eller deres faktureringsleverandører) sender; betalere og clearinghouses modtager. Der findes tre varianter – én til henholdsvis professionelle, institutionelle og tandlægemæssige afregningskrav – så “837” er i virkeligheden en hel familie. Hvilken du sender, afhænger af behandlingstypen og udbydertypen.
Et eksempel: en lægepraksis afslutter et patientbesøg, og praksissens faktureringssystem genererer et 837-krav for professionelle ydelser. Et clearinghouse validerer det i forhold til standarden og betalerens egne krav, opdager et manglende felt og returnerer det til rettelse. Praksissen retter det samme dag. Uden den validering ville betaleren have afvist kravet dage senere og dermed forsinket betalingen.
EDI 837 er dér, hvor formatfejl er dyrest, fordi det er første skridt mod at blive betalt. Fejl som en ugyldig kode, en manglende identifikator eller et forkert opbygget segment kan få et afregningskrav eller en transaktionsbatch til at blive afvist.
EDI 834: Tilmelding til og vedligeholdelse af ydelser
EDI 834 overfører tilmeldingsdata. Arbejdsgivere, sponsorer og offentlige programmer bruger den til at fortælle en sundhedsforsikring, hvem der er tilmeldt, hvem der har ændringer, og hvem der er udtrådt.
Hvad den indeholder: medlemsidentifikation, dækningsoplysninger, medforsikrede familiemedlemmer og typen af ændring: en ny tilmelding, en opdatering eller en ophævelse. Den håndterer hele forløbet for et medlems dækning, hvilket er grunden til, at standarden kalder den “benefit enrollment and maintenance” (tilmelding til og vedligeholdelse af ydelser).
Hvem sender og modtager den: sponsoren (typisk en arbejdsgiver, en administrator af personalegoder eller et program) sender; sundhedsforsikringen modtager. I praksis kan en forsikring modtage 834-filer fra mange arbejdsgivergrupper, hver med sine egne systemer og vaner.
Et eksempel: en arbejdsgiver tilføjer tolv nyansatte og fjerner fire fratrædende medarbejdere. Arbejdsgiverens HR-system genererer en 834-fil, som forsikringen indlæser i løbet af natten. Når filen er fejlfri, er dækningen korrekt næste morgen. Når den ikke er, møder en nyansat op på et apotek, og forsikringen har ingen registrering af vedkommende.
Tilmeldingsfejl ser sjældent dramatiske ud i øjeblikket. De viser sig senere som uenigheder om berettigelse, afviste krav og klager fra medlemmer, som er svære at spore tilbage til en forkert opbygget fil.
EDI 835: Betaling og advis for afregningskrav i sundhedssektoren
EDI 835 lukker kredsløbet for 837. En betaler sender den til en udbyder for at forklare, hvad der blev betalt, justeret eller afvist. Når betalingen sker via en tilknyttet elektronisk pengeoverførsel, hjælper matchende sporingsoplysninger udbyderen med at koble betalingsadviset til betalingen.
Hvad den indeholder: betalingsbeløb, justeringer, patientens egenbetaling og årsagskoder, der forklarer enhver forskel mellem det fakturerede og det betalte beløb.
Hvem sender og modtager den: betalere sender; udbydere modtager. Udbydere indlæser typisk 835 i deres system til praksisstyring eller indtægtscyklus.
Sådan afstemmes den med 837: hver 835 henviser til de afregningskrav, den besvarer, så udbyderens system kan matche en betaling med den oprindelige indsendelse og bogføre den automatisk. Det er netop hele pointen med matchningen. Uden den skal nogen gennemlæse hvert betalingsadvis og bogføre betalingen manuelt.
Et eksempel: et hospital indsender 400 afregningskrav på én dag og modtager uger senere en enkelt 835-fil, der dækker mange af dem. Automatiseret bogføring afstemmer hver linje med det tilhørende 837 og markerer afvisninger og underbetalinger til opfølgning. Manuelt er det flere timers arbejde – og et sted, hvor underbetalinger går ubemærket hen.
Tilsammen udgør 837 og 835 et lukket økonomisk kredsløb. 837 anmoder om betaling, og 835 forklarer svaret.
Hvorfor manuel eller delvis EDI skaber driftsmæssig risiko
Mange organisationer er nået et stykke af vejen. De sender 837 elektronisk, men bogfører stadig 835-betalinger manuelt. De modtager 834-filer fra store arbejdsgivere, men genindtaster tilmeldinger fra mindre. De bruger en portal til nogle betalere og EDI til andre. Det er i det kludetæppe, risikoen ligger.
- Afvisninger og omarbejde. Afregningskrav og filer, der ikke består valideringen, skal rettes og indsendes igen, og hver dags forsinkelse er en dag med forsinket betaling eller forkert dækning.
- Huller i afstemningen. Når 835 bogføres manuelt, slipper fejl og underbetalinger igennem, fordi intet system kontrollerer hver linje mod det oprindelige 837.
- Inkonsekvent behandling. Når transaktioner håndteres gennem en blanding af standardformater og manuelle nødløsninger, bliver det sværere at anvende validering og kontroller konsekvent.
- Svagere sporbarhed. Manuelle trin kan gøre det sværere at opretholde en konsekvent registrering af, hvad der blev sendt, modtaget og handlet på.
Mønstret er det samme på tværs af alle tre transaktionssæt: Standarden er streng, mængden er stor, og manuel håndtering kan ikke skaleres. Det er typisk her, organisationer går fra at lappe på deres proces til at automatisere den fra ende til anden.
Sådan understøtter TrueCommerce EDI i sundhedssektorens forsyningskæde
TrueCommerce leverer integrerede EDI-løsninger til virksomheder inden for sundhed og life science, herunder leverandører. Leverandører kan for eksempel forbinde sig med Global Healthcare Exchange (GHX) via TrueCommerce for at udveksle understøttede forsyningskædetransaktioner som indkøbsordrer, fakturaer og forsendelsesadviseringer.
Hvis du overvejer, hvordan du kan automatisere din EDI i sundhedssektoren, forklarer vores side om forsyningskædeløsninger til sundhed og life science, hvordan TrueCommerce forbinder systemer, partnere og processer på tværs af sundhedssektorens forsyningskæde.
Se, hvordan TrueCommerce understøtter EDI i sundhedssektorens forsyningskæde
Opdag, hvordan TrueCommerce hjælper virksomheder inden for sundhed og life science med at automatisere transaktioner i forsyningskæden og forbinde sig med handelspartnere.